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Medical Questionnaire

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以下にお客様の情報を送信することにより、SHSC、その子会社および/関連会社が認定した第三者請負業者が、当社のウェブサイトに掲載されているプライバシ ー通知に記載されているとおりにお客様の情報を処理することに同意したものとみなされます。

    Date of Examination / 健診日

    Personal Information / 受診者情報

    Date of Birth / 生年月日

    We will send your results via email to your registered email address. Please check below if you also wish to obtain a hard copy:
    健診結果はご登録いただいているメールアドレスにお送りいたします。ハードコピーをご希望の場合は、以下よりお選びください。

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    For Company Health Checkup / 会社の健康診断について

    Job Category / 職位

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    Occupation / 職業

    Work Hours / 労働時間

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    Medical History / 病歴・既往歴

    Check ( ✔ ) the box if you have or had in the past any of the following:
    現在かかっている病気、または過去にかかった病気がある場合は、下記のボックスにチェックを入れてください。

    Personal Medical History

    Asthma / 喘息

    Cancer / 癌

    Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / 慢性閉塞性肺疾患

    Diabetes / 糖尿病

    Heart Disease / 心臓病

    Hypertension / 高血圧

    Stroke / 脳卒中

    Thyroid Disease / 甲状腺疾患

    Tuberculosis / 結核

    Family Medical History

    Asthma / 喘息

    Cancer / 癌

    Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / 慢性閉塞性肺疾患

    Diabetes / 糖尿病

    Heart Disease / 心臓病

    Hypertension / 高血圧

    Stroke / 脳卒中

    Thyroid Disease / 甲状腺疾患

    Tuberculosis / 結核

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    Past Surgical History / 過去の手術歴

    Please indicate the date of your last visit to a hospital, clinic, or diagnostic center, including the reason, hospitalization status, and any findings or diagnoses
    病院、クリニック、健診センターへの直近の受診日、受診理由、入院の有無、および診断結果（必要に応じて）を明記してください。

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    Allergies / アレルギー

    Check ( ✔ ) if you are frequently experiencing any of the following:
    次のいずれかの処置をうけたことがある場合には、下記のボックスにチェックを入れてください

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    Medication History / 服用中のお薬

    If you are taking any medication, please fill out the fields below:
    薬を服用している場合は、以下の表に記入してください。

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    Vaccinations / ワクチン接種

    Please list down vaccines you have received in the table below:
    以下の表に、これまでに接種したワクチンを記入してください。

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    Subjective Symptoms / 自覚症状

    Check ( ✔ ) if you are experiencing any of the following:
    次のいずれかの症状がある場合には、下記のボックスにチェックを入れてください。

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    Specific Health Assessment

    Are you currently smoking cigarettes habitually*? / 現在、習慣的にタバコを吸っている（電子タバコも含む）
    *Habitual: 100 cigarettes or more in total, or smoking for 6 months or more, and smoking for the last 1 month / これまで合計100本以上または6ヶ月以上の喫煙歴のある方. 過去1ヶ月間、毎日または時々喫煙をしている方

    Have you gained at least 10 kg or more since age 20? / 20歳以降、10kg以上の体重の増加がありましたか

    Do you perform light sweating exercises for at least 30 minutes at a time for at least 2 days a week for at least 1 year? / 1回30分以上の軽い運動を週2日以上、1年以上行っていますか

    Do you walk, or have equivalent physical activity for 1 hour or more daily? / 毎日1時間以上歩く、または同等の運動をしていますか

    Do you walk faster than people of the same age and sex? / ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか

    Do you eat dinner 2 hours before bedtime at least 3 times a week? / 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか

    Do you eat snacks after dinner at least 3 times a week? / 夕食後に間食をとることが週に3回以上ありますか

    Do you skip breakfast more than 3 times a week? / 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか

    Do you want to improve your lifestyle such as exercise and diet? / 運動やダイエットなど、生活習慣を改善したいですか

    If you have the opportunity to receive health guidance on improving lifestyle-related diseases, would you use it? / 生活習慣病を改善する保健指導を受ける機会があれば利用しますか

    How often do you drink alcohol (sake, soju, beer, Western liquor, etc.) ? / 飲酒頻度はどれくらいですか

    How much alcohol is consumed per day on drinking days? / 飲酒日の1日あたりの飲酒量はどれくらいですか

    (*Approximately 500ml of beer：1 glass of whisky double(60ml), 2 glasses of wine(240ml), 35% soju (80ml) / ビール約500ml ：ウィスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)、焼酎35度(80ml))

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    OB/GYN History (For female patients only) / 婦人科問診（女性のみ）

    1. Menstrual History

    a. At what age did your first menstrual period start?
    初めて生理があったのはいつですか

    b. Have you reached menopause? If yes, please indicate the age.
    閉経はいつですか

    c. Are your periods regular? / 生理は順調ですか

    d. Interval / 生理周期について

    e. How long does your period usually last? / 生理は何日間ありますか

    f. Describe your period flow / 生理の量

    g. Do you experience period pain? / 生理痛は

    h. Do you use painkillers for period pain? / 生理痛で薬を飲みますか. 薬品名

    i. Date of your last period / 最終月経はいつですか

    Start / 開始日

    End/ 終了日

    2. Have you ever had sexual intercourse? / 性交渉の経験はありますか

    3. Have you ever had any STDs?
    性感染症にかかったことはありますか

    If yes, please check the following that are applicable:
    もし該当するものがあれば、以下をご確認ください。

    4. Are you administering hormone? / ホルモン剤を使用していますか

    5. Pregnancy history / 妊娠歴について

    a. Are you pregnant or possibly pregnant?
    妊娠していますか、またその可能性はありますか

    b. Have you ever been pregnant?
    これまでに妊娠したことがありますか

    6. Have you ever had a miscarriage? / 自然流産や人工流産の経験はありますか

    If yes, please indicate how many times / 自然流産や人工流産の経験はありますか

    7. Have you ever had an abortion? / これまでに中絶をしたことがありますか？

    If yes, please indicate how many times / 自然流産や人工流産の経験はありますか

    8. Do you have any children? If yes, please give details / お子様がいらっしゃる方はご記入ください

    First Child

    Second Child

    Third Child

    9. Are you breastfeeding? /授乳中ですか

    10. Did you undergo breast augmentation surgery and breast reconstruction? / 豊胸手術、乳房再建術をしていますか

    11. Have you ever been tested for breasts?
    豊胸手術、乳房再建術をしていますか

    If yes, please indicate the date of your last examination: /
    自然流産や人工流産の経験はありますか

    Mammography / マンモグラフィー

    Breast Ultrasound / 乳腺超音波

    Visual Palpitation / 視触診

    12. Have you ever had a pap smear?
    子宮がん検診を受けたことがありますか

    If yes, please indicate the date of your last examination:
    自然流産や人工流産の経験はありますか

    Date of last pap smear / 最後に受けた時期

    If yes, please indicate findings:
    検査結果

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    Medical Questionnaire Form

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