Personal Information / 受診者情報
Date of Birth / 生年月日
MaleFemale
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Is this your first time visiting our diagnostic center or are you a returning patient? / 当センター受診回数—Please choose an option—First time to visit / 初めてReturning patient / 2回目以上
For Company Health Checkup / 会社の健康診断について skip if this does not apply to you
Job Category / 職位Rank and File / 職位Supervisory / スーパーバイザーManagerial / マネージメントTop Management / 経営者
Occupation / 職業 skip if this does not apply to you
Work Hours / 労働時間
We will send your results via email to your registered email address. Please check below if you also wish to obtain a hard copy: / 健診結果はご登録いただいているメールアドレスにお送りいたします。ハードコピーをご希望の場合は、以下よりお選びください。Pick-up / 来院Delivery / 配送
Medical History / 病歴・既往歴 skip if this does not apply to you
Check ( ✔ ) the box if you have or had in the past any of the following: / 現在かかっている病気、または過去にかかった病気がある場合は、下記のボックスにチェックを入れてください。
Personal Medical History
Asthma / 喘息Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Cancer / 癌Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / 慢性閉塞性肺疾患Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Diabetes / 糖尿病Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Heart Disease / 心臓病Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Hypertension / 高血圧Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Stroke / 脳卒中Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Thyroid Disease / 甲状腺疾患Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Tuberculosis / 結核Taking MedicineConsultation ExaminationRecovered
Family Medical History
Asthma / 喘息FatherMotherSibling
Cancer / 癌FatherMotherSibling
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / 慢性閉塞性肺疾患FatherMotherSibling
Diabetes / 糖尿病FatherMotherSibling
Heart Disease / 心臓病FatherMotherSibling
Hypertension / 高血圧FatherMotherSibling
Stroke / 脳卒中FatherMotherSibling
Thyroid Disease / 甲状腺疾患FatherMotherSibling
Tuberculosis / 結核FatherMotherSibling
Past Surgical History / 過去の手術歴 skip if this does not apply to you
Please indicate the date of your last visit to a hospital, clinic, or diagnostic center, including the reason, hospitalization status, and any findings or diagnoses
病院、クリニック、健診センターへの直近の受診日、受診理由、入院の有無、および診断結果（必要に応じて）を明記してください。
Allergies skip if this does not apply to you
Check ( ✔ ) if you are frequently experiencing any of the following:
Itchy SkinWatery eyesShortness of breathRash or hivesFatigueSneezingSwellingCoughingRunny or stuffy noseItchy eyes
Medication History skip if this does not apply to you
If you are taking any medication, please fill out the fields below:
Vaccinations skip if this does not apply to you
Please list down vaccines you have received in the table below:
Subjective Symptoms skip if this does not apply to you
Check ( ✔ ) if you are experiencing any of the following:
Palpitations, shortness of breathDry mouth, Polydipsia (excessive thirst)Chest painWeight lossHeadache, Stiff shouldersSwellingDizziness, Tinnitus (ringing or other noises in one or both of your ears)Sputum/Phlegm, CoughNumbness in hands and feet, tongue twisters (involuntary tongue movement)ConstipationGeneral malaiseDiarrheaNone
Specific Health Assessment
Are you currently smoking cigarettes habitually? (100 cigarettes or more in total, or smoking for 6 months or more, and smoking for the last 1 month) / 現在、習慣的にタバコを吸っている（電子タバコも含む）| これまで合計100本以上または6ヶ月以上の喫煙歴のある方. 過去1ヶ月間、毎日または時々喫煙をしている方 YesNo
Have you gained at least 10 kg or more since age 20? / 20歳以降、10kg以上の体重の増加がありましたか YesNo
Do you perform light sweating exercises for at least 30 minutes at a time for at least 2 days a week for at least 1 year? / 1回30分以上の軽い運動を週2日以上、1年以上行っていますか YesNo
Do you walk, or have equivalent physical activity for 1 hour or more daily? / 毎日1時間以上歩く、または同等の運動をしていますか YesNo
Do you walk faster than people of the same age and sex? / ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか YesNo
Do you eat dinner 2 hours before bedtime at least 3 times a week? / 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか YesNo
Do you eat snacks after dinner at least 3 times a week? / 夕食後に間食をとることが週に3回以上ありますか YesNo
Do you skip breakfast more than 3 times a week? / 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか YesNo
Do you want to improve your lifestyle such as exercise and diet? / 運動やダイエットなど、生活習慣を改善したいですか YesNo
If you have the opportunity to receive health guidance on improving lifestyle-related diseases, would you use it? / 生活習慣病を改善する保健指導を受ける機会があれば利用しますか YesNo
How often do you drink alcohol (sake, soju, beer, Western liquor, etc.) ? / 飲酒頻度はどれくらいですか Everyday / 毎日Occasionally / ときどきRarely / 飲めない
How much alcohol is consumed per day on drinking days? / 飲酒日の1日あたりの飲酒量はどれくらいですか
(*Approximately 500ml of beer：1 glass of whisky double(60ml), 2 glasses of wine(240ml), 35% soju (80ml) ビール約500ml ：ウィスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)、焼酎35度(80ml)) Less than 500ml of beer / ビール500ml未満500ml to less than 1 1 liter of beer / ビール500ml以上1L未満1 liter to less than 1.5 liters of beer / ビール1L以上1.5L未満1.5 liters or more of beer / ビール1.5L以上
OB/GYN History (For female patients only) / 婦人科問診（女性のみ）
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1. Menstrual History
a. At what age did your first menstrual period start? / 初めて生理があったのはいつですか
b. Have you reached menopause? If yes, please indicate the age. / 閉経はいつですか
c. Are your periods regular? / 生理は順調ですかYes / はいNo / いいえ
d. Interval / 生理周期について
e. How long does your period usually last? / 生理は何日間ありますか
f. Describe your period flow / 生理の量Heavy / 多いRegular / 普通Light / 少ない
g. Do you experience period pain? / 生理痛はYes / はいNo / いいえAlwaysSometimes
h. Do you use painkillers for period pain? Yes / はいNo / いいえ
i. Date of your last period / 最終月経はいつですか
Start / 開始日
End/ 終了日
2. Have you ever had sexual intercourse? / 性交渉の経験はありますかYes / はいNo / いいえ
3. Have you ever had any STDs? / 性感染症にかかったことはありますかYes / はいNo / いいえ
If yes, please check the following that are applicable:Chlamydia / クラミジアGonorrhoea / 淋病Trichomonas / トリコモナスHIV / エイズOther / その他
4. Are you administering hormone? / ホルモン剤を使用していますかYes / はいNo / いいえ
5. Pregnancy history / 妊娠歴について
a. Are you pregnant or possibly pregnant? / 妊娠していますか、またその可能性はありますかYes / はいNo / いいえDo not know / わからない
b. Have you ever been pregnant? / これまでに妊娠したことがありますかYes / はいNo / いいえ
6. Have you ever had a miscarriage? / 自然流産や人工流産の経験はありますか
If yes, please indicate how many times / 自然流産や人工流産の経験はありますかOnce/１ / 1回Twice/2 / 2回3 times or more / ３回以上
7. Have you ever had an abortion? / これまでに中絶をしたことがありますか？
8. Do you have any children? If yes, please give details / お子様がいらっしゃる方はご記入ください
Vaginal Delivery / 経腟分娩C-Section / 帝王切開
9. Are you breastfeeding? / 授乳中ですかYes / はいNo / いいえ
10. Did you undergo breast augmentation surgery and breast reconstruction? / 豊胸手術、乳房再建術をしていますかYes / はいNo / いいえ
11. Have you ever been tested for breasts? / 豊胸手術、乳房再建術をしていますか
Mammography / マンモグラフィーBreast Ultrasound / 乳腺超音波Visual Palpitation / 視触診
If yes, please indicate the date of your last examination: / 自然流産や人工流産の経験はありますか
Mammography / マンモグラフィー
Breast Ultrasound / 乳腺超音波
Visual Palpitation / 視触診
12. Have you ever had a pap smear? / 子宮がん検診を受けたことがありますか
Date of last pap smear / 最後に受けた時期
If yes, please indicate findings: / 検査結果
Normal / 異常なしAbnormal / 異常あり
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