Medical Questionnaire Form

Itchy Skin / かゆい肌Watery eyes / 涙目Shortness of breath / 息切れRash or hives / 発疹またはじんましんFatigue / 疲労感Sneezing / くしゃみSwelling / 腫れCoughing / 咳Runny or stuffy nose / 鼻水または鼻づまりItchy eyes / 目のかゆみOthers / その他

Palpitations, shortness of breath / 動悸、息切れDry mouth, Polydipsia (excessive thirst) / 口渇多飲Chest pain / 胸痛Weight loss / 体重減少Headache, Stiff shoulders / 頭痛、肩こりSwelling / むくみDizziness, Tinnitus (ringing or other noises in one or both of your ears) / めまい、耳鳴りSputum/Phlegm, Cough / 喀痰、咳Numbness in hands and feet, tongue twisters (involuntary tongue movement) / 手足のしびれ、舌のもつれConstipation / 便秘General malaise / 全身倦怠感Diarrhea / 下痢None / 特になし

Are you currently smoking cigarettes habitually*? / 現在、習慣的にタバコを吸っている（電子タバコも含む）
*Habitual: 100 cigarettes or more in total, or smoking for 6 months or more, and smoking for the last 1 month / これまで合計100本以上または6ヶ月以上の喫煙歴のある方. 過去1ヶ月間、毎日または時々喫煙をしている方
Yes / はいNo / いいえ

Have you gained at least 10 kg or more since age 20? / 20歳以降、10kg以上の体重の増加がありましたか
Yes / はいNo / いいえ

Do you perform light sweating exercises for at least 30 minutes at a time for at least 2 days a week for at least 1 year? / 1回30分以上の軽い運動を週2日以上、1年以上行っていますか
Yes / はいNo / いいえ

Do you walk, or have equivalent physical activity for 1 hour or more daily? / 毎日1時間以上歩く、または同等の運動をしていますか
Yes / はいNo / いいえ

Do you walk faster than people of the same age and sex? / ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
Yes / はいNo / いいえ

Do you eat dinner 2 hours before bedtime at least 3 times a week? / 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
Yes / はいNo / いいえ

Do you eat snacks after dinner at least 3 times a week? / 夕食後に間食をとることが週に3回以上ありますか
Yes / はいNo / いいえ

Do you skip breakfast more than 3 times a week? / 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
Yes / はいNo / いいえ

Do you want to improve your lifestyle such as exercise and diet? / 運動やダイエットなど、生活習慣を改善したいですか
Yes / はいNo / いいえ

If you have the opportunity to receive health guidance on improving lifestyle-related diseases, would you use it? / 生活習慣病を改善する保健指導を受ける機会があれば利用しますか
Yes / はいNo / いいえ

How often do you drink alcohol (sake, soju, beer, Western liquor, etc.) ? / 飲酒頻度はどれくらいですか
Everyday / 毎日Occasionally / ときどきRarely / 飲めない

How much alcohol is consumed per day on drinking days? / 飲酒日の1日あたりの飲酒量はどれくらいですか

(*Approximately 500ml of beer：1 glass of whisky double(60ml), 2 glasses of wine(240ml), 35% soju (80ml) / ビール約500ml ：ウィスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)、焼酎35度(80ml))
Less than 500ml of beer / ビール500ml未満500ml to less than 1 1 liter of beer / ビール500ml以上1L未満1 liter to less than 1.5 liters of beer / ビール1L以上1.5L未満1.5 liters or more of beer / ビール1.5L以上